生協脱退申請書（出資金払戻請求書）［2024年3月卒業・修了予定者用］

■指定する出資金返還の振込先口座は出資金が振込まれるまで解約しないよう、お願いいたします。
■学生ご本人名義の銀行口座への振込になります。振込口座は必ず「学生ご本人名義の銀行口座」を指定ください。
■ご本人のミスによる口座間違いの場合は、手数料2,000円を申し受けます。必ず通帳等でご確認のうえ、お間違いのないようにご登録ください。
■出資金の返還は、2024年5月27日（月）に銀行口座振込いたします。

■同意確認１　必須

私は2024年3月に卒業（又は修了）する大阪教育大学の学生であり、以下に登録する本人に相違ありません。
［チェックボックスにチェックを入れてください。］

■同意確認２　必須

私は2024年3月に卒業（又は修了）するにあたり、大阪教育大学生活協同組合を脱退しますので、出資金払戻請求を行います。
［チェックボックスにチェックを入れてください。］

■お名前(姓)　必須

■お名前(名)　必須

■フリガナ(姓)　必須

■フリガナ(名)　必須

■学籍番号　必須

［大学院ご修了の方は、大学院の学籍番号を入力してください。］

■組合員番号　必須

• 学生証ウラの右上の12桁の数字を半角で入力してください。
• 学生証を紛失して組合員番号が分からない場合、こちらの「お問い合わせフォーム」からお問い合わせください。その際、本人確認の為、「本人氏名」「本人生年月日」「学籍番号」「ご実家の住所」「ご実家の電話番号」を必ずご記入ください。ご記入いただいていない場合、組合員番号をお知らせすることはできません。

■入学年度　必須

• 西暦4桁を半角数字で入力してください。
• 大学院ご修了の方は、大学院への入学年度を入力してください。

■課程・学科・専攻・コース　必須

［文字数が多い場合、折り返しは大丈夫ですが、「改行キー」は使用しないでください。］

■メールアドレス（自動返信メールの宛先）　必須

1. スマートフォンメールの場合「パソコンからのメールの受信を許可する設定」になっているかご確認ください。
2. 「support@univ.coop」からのメールを受信するよう設定ください。
3. ここで登録いただきましたメールアドレス宛に受付完了メールを送信します。そのメールが手続完了の証明になりますので、出資金が返還されるまで大切に保管ください。
4. 大教Gメールのアドレスを登録される場合、使用可能期間を必ずご確認ください。卒業後閲覧できなくなる場合、上記「3.」の完了メールを保存できなくなりますので、ご注意ください。

■電話番号　必須

• 区切りのハイフンを入れて入力してください。
• 半角数字で入力してください。

■寄付金額（円）

• 生協の存続の為、出資金返還の一部、例え僅かでも結構ですので、ご寄付を検討していただきましたら幸甚です。（指定金額を出資金返還金額から相殺させていただきます。）何卒、宜しくお願い申し上げます。
• ご同意いただき、ご寄付いただける場合は任意の金額を円単位で半角数字で入力をお願いいたします。

■【振込先指定１】金融機関種類　必須

銀行
信用金庫
信用組合
農協
その他
［振込先金融機関の種類を選択してください。］

■【振込先指定２】金融機関名　必須

■【振込先指定３】金融機関名（カタカナ）　必須

［文字数が多くても「改行キー」は使用しないでください。］

■【振込先指定４】支店名　必須

［ゆうちょ銀行の場合、振込用の店名を示す「漢数字３文字」を入力してください。］

■【振込先指定５】支店番号　必須

• 振込先金融機関の「支店番号3桁」を半角数字で入力してください。
• ゆうちょ銀行の場合、振込用の店名を示す「漢数字３文字」を半角数字に直して入力してください。

■【振込先指定６】口座番号　必須

［振込先の「口座番号7桁」を半角数字で入力してください。］

■【振込先指定７】口座名義人（カタカナ）　必須

• 全角カタカナで入力してください。
• 卒業（又は修了）に伴って生協を脱退する本人名義に限ります。本人名と異なる名義の場合、返金はできませんので、ご注意ください。

■通信欄・備考

［特記すべきことがございましたら、お使いください。］

• 入力内容を確認する
• 入力内容を全て削除する