★★大阪公立大学生協　教職員生協加入お申込みフォーム

出資金は75口30,000円（1口400円）をお願いしております。
下記フォームにご入力いただいた後、
返信メールが到着いたしますので、内容を御確認くださいませ。

私は生協加入を希望します。
出資金　75口30,000円

組合員(姓)　必須

組合員(名)　必須

フリガナ (姓)　必須

フリガナ (名)　必須

生年月日（西暦）　必須

年　 月　 日

メインでご勤務されているキャンパス　必須

メインでご勤務されているキャンパスを選択してください 杉本 中百舌鳥 阿倍野 羽曳野 りんくう 森之宮 その他

所属　必須

所属を選択してください 大阪公立大学教員 大阪公立大学職員 医師・研究医・研修医 看護士 医療従事者 その他 ★生協職員★

メールアドレス（生協にご登録いただけるメールアドレスをお知らせください）　必須

「@univ.coop」からの指定受信設定をお願いいたします。
生協アプリで利用します。モバイルで受信できるメールアドレスをお知らせください。

御本人携帯番号　必須

学内内線番号

ご自宅　必須

Japan 〒 例)1234567 都道府県 北海道 青森県 岩手県 宮城県 秋田県 山形県 福島県 茨城県 栃木県 群馬県 埼玉県 千葉県 東京都 神奈川県 新潟県 富山県 石川県 福井県 山梨県 長野県 岐阜県 静岡県 愛知県 三重県 滋賀県 京都府 大阪府 兵庫県 奈良県 和歌山県 鳥取県 島根県 岡山県 広島県 山口県 徳島県 香川県 愛媛県 高知県 福岡県 佐賀県 長崎県 熊本県 大分県 宮崎県 鹿児島県 沖縄県 マンション・ビル名
※ご住所は番地まで正確にご入力をお願いいたします。また、
※マンション・ビル・アパートの場合は部屋番号まで入力ください。
※郵便番号を入れると途中まで住所が入力されます。

組合員証のご希望　必須

大学生協アプリの電子組合員証を使う
紙の組合員証（生協電子マネー機能なし）

個人情報保護方針　必須

個人保護内容
下記リンクをご参照くださいませ。
https://omucoop.jp/etc/im_detail.php?im=block_link&block_info_id=313

同意する

• 入力内容を確認する
• 入力内容を全て削除する