大学生協事業連合 関西北陸地区|通学制運転免許

大学生協事業連合 関西北陸地区|通学型自動車学校申込書 オンラインフォーム

【お申し込みに関しての注意事項】

※年齢条件・身体条件は確認されましたか?
 お心当たりのある方は、お申込み前に「入校資格」または、パンフレットにてご確認ください。

※お申し込み方法・取消料は確認されましたか?
 お申し込み方法について「お申し込み方法」を、取消料については「入校に関してのご注意」または、パンフレットにてご確認ください。
※希望教習開始日(入校日)は、確認されましたか?
 教習所により教習開始日(入校日)は異なります。教習開始日(入校日)はデジタルパンフまたは、パンフレットにてご確認ください。
また、希望教習開始日は、土曜日・日曜日および祝日を除き、【申込日から10日以降】の日付で、余裕をもって申し込みください。
※2名以上同時にお申し込みの方で、グループ割引等の特典を希望される場合は、必ず、申込希望の生協店舗にご確認の上、お申し込みください。

上記内容をご確認のうえ、下記のフォームをご入力いただき、お申し込みください。
このサイトにおける個人情報の取扱い」及び「個人情報保護方針」についてお読みになり、同意の上送信して下さい。
入力された内容は保護されて送信されます。【必須】は必須項目です。


自動車学校情報

申込日【必須】
申込希望される教習所【必須】
希望される教習開始日【必須】

※教習所により教習開始日(入校日)は異なります。
 教習開始日(入校日)はパンフレット等でご確認のうえ、申込日の10日以降の日付を選択してください。
 希望教習開始日(入校日)は、パンフレットをご確認のうえ、土曜日・日曜日及び、祝日を除き【申込日から10日以降】の日付けで お申し込みください。
 なお、希望教習開始日(入校日)が10日を下回っている際は直接、ご所属大学の大学生協店舗でご相談ください。

希望される教習科目【必須】

その他の場合はこちらに入力ください

希望される教習時間帯【必須】

その他の場合はこちらに入力ください

希望プラン【必須】

その他の場合はこちらに入力ください

お申込者情報

お名前(漢字)【必須】

例)山田 太郎

ふりがな(ひらがな)【必須】

例)やまだ たろう

組合員番号【必須】

※加入手続き中の方は、携帯番号の下4桁をご入力ください

例)60000000

大学名【必須】

※大学名をその他にされた方は大学名を学部欄にご記入してください

学部【必須】

例)経済学部

学年【必須】

例)2回生 ※新入生の方は、新1回生と入力ください

国籍【必須】

例)日本

生年月日【必須】
年齢【必須】

例)22

性別【必須】
 
メールアドレス【必須】

※@univ.coopからのメールを受信できるように設定してください。
携帯電話のメールアドレスの場合、メールが届かないことがあります。
できるだけ、パソコンのメールアドレスをご記入ください。

郵便番号【必須】

※郵便番号はハイフンを入れて入力ください
<ハイフン>なしでも、一旦自動的に町名まで入力されますが確認画面でエラーとなります。

例)604-8166

※郵便番号を入力すると自動的に住所が町名まで入力されます。

住所【必須】
都道府県:
住  所:

※番地・マンション名・部屋番号などご記入ください。

連絡先お電話番号【必須】

※携帯電話可。連絡がつく番号をご記入ください。

例)090-0025-0000

現在所持されている免許【必須】

その他の場合はこちらに入力ください

今までに免許を取り消されたこと【必須】
     
今までに無免許運転で処分を受けたこと【必須】
     
現在免許停止処分中【必須】
     
入金方法【必須】
     

※大学生協ローンご希望の場合、下記お問い合わせ欄に『大学生協ローン希望』等、ご記入ください。
 なお、大学生協ローンには審査がございますので、ご希望に添いかねる場合がございます。余裕をもってお申し込みください。

※クレジットカード支払いをご希望の場合、店舗によって利用条件(ご利用可能カードなど)が異なります。
また、一部店舗ではクレジットカードによるお支払いはできません。詳しくは利用希望店舗にお問い合わせください。

利用希望店舗【必須】

※ご所属大学の大学生協店舗での受付に限ります。

お問い合せなど

以下の方はその旨こちらに記載ください。
・大学生協ローン希望の方
・クレジットカード利用希望の方
・すでに教習所へのお申し込み済み・事前手続き済みの方

例) 教習所に●日申し込み済み
その他、質問等がございましたら、こちらに記載ください