大学生協関西北陸事業連合|通学制運転免許 2017年4月版

大学生協関西北陸事業連合|通学型自動車学校申込書 オンラインフォーム

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下記フォームをご入力の上、「確認画面へ」をクリックしてください。
2名以上同時にお申し込みの方で、グループ割引等の特典を希望される場合は、必ず、申込希望の生協店舗にご確認の上、お申し込みください。
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自動車学校情報

申込日【必須】
申込希望される教習所【必須】
希望される教習開始日【必須】

※申込日の10日以降の日付を選択してください。
 各教習所の教習開始日(入校日)をパンフレット等でご確認の上、選択してください。

希望される教習科目【必須】

その他の場合はこちらに入力ください

希望される教習時間帯【必須】

その他の場合はこちらに入力ください

希望プラン【必須】

その他の場合はこちらに入力ください

お申込者情報

お名前(漢字)【必須】

例)山田 太郎

ふりがな(ひらがな)【必須】

例)やまだ たろう

組合員番号【必須】

※加入手続き中の方は、携帯番号の下4桁をご入力ください

例)60000000

大学名【必須】

※大学名をその他にされた方は大学名を学部欄にご記入してください

学部【必須】

例)経済学部

学年【必須】

例)2回生

国籍【必須】

例)日本

生年月日【必須】
年齢【必須】

例)22

性別【必須】
 
メールアドレス【必須】

※パソコンからのメールが受信できるアドレスをご記入ください

例)abc@xxx.co.jp

郵便番号【必須】

※郵便番号を入力すると自動的に住所が町名まで入力されます。

例)604-8166

住所【必須】
都道府県:
住  所:
連絡先お電話番号【必須】

※携帯電話可。連絡がつく番号をご記入ください。

例)090-0025-0000

現在所持されている免許【必須】

その他の場合はこちらに入力ください

今までに免許を取り消されたこと【必須】
     
今までに無免許運転で処分を受けたこと【必須】
     
現在免許停止処分中【必須】
     
入金方法【必須】
     
利用希望店舗【必須】
お問い合せなど

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